Von den moralischen Sackgassen des Staates zur medizinischen Ethik
„Zwingen Sie uns!“
Überraschung dürfte wohl das leiseste Gefühl sein, angesichts dieser doch sehr masochistisch anmutenden Aufforderung. Zudem scheint es, als würde diese Infantilisierung von so manchen Ärzten kritiklos übernommen. Auf welche moralische Orthopädie beruft sich eine solche Behauptung?
Vom Szientismus
Auch wenn die Wissenschaften sich mit ihrem reinen Bezug zur Wahrheit brüsten und darauf ihre Daseinsberechtigung stützen, so sollten wir nicht vergessen, dass ihre Entstehung kulturell bedingt lediglich eine Antwort auf die Ungewissheit darstellt, die sich in die Lebenserfahrung jedes Menschen einschreibt. Angesichts der Kontingenz des Daseins und der Angst hat der Mensch unterschiedliche Antworten entwickelt. Eine davon ist die Wissenschaft. In diesem Zusammenhang wird ihre potenzielle Vorhersagefähigkeit bisweilen als Lösung herangezogen. Die Krise, die wir durchleben, muss uns natürlich dazu veranlassen, die Wurzeln dieses Glaubens an die wissenschaftliche und vor allem technische Entwicklung als Quelle von Entscheidungskriterien und als organisierende Kräfte unserer Gesellschaften, d. h. unserer Art zusammenzuleben, zu hinterfragen.
Wie jede Disziplin kann auch die Epidemiologie im Bereich der öffentlichen Gesundheit nicht einstimmig sein. Eine Wissenschaft ohne Debatte ist Szientismus. Es sei daran erinnert, dass der Zweifel eine der Grundlagen des wissenschaftlichen Vorgehens ist. Der Dissens ist also zunächst notwendig, damit in einem zweiten Schritt ein Konsens hergestellt werden kann. In unserer Gesellschaft hat sich allerdings nie ein Dissens über die Impfung herausgebildet. Die Impfung war nie Gegenstand einer öffentlichen Debatte. Das peremptorische Argument »Es ist wissenschaftlich« wurde von vielen wie eine Beschwörungsformel geäußert, mit dem einzigen Ziel, das Wort zu ergreifen. »Ich, die Wahrheit, spreche«, wie Lacan einmal schrieb[1]. Die Wahrheit ist in erster Linie sprechend, aber welche Garantie bietet das Wort? Keine. Wahrheit oder Lüge sind keine der Sprache innewohnenden Eigenschaften. Wenn der andere spricht, wissen wir nicht, ob er lügt oder die Wahrheit sagt. Vielleicht spricht er sogar seine Wahrheit aus? Die Erfindung des Lügendetektors hat – erfolglos – versucht, diesen Mangel zu beheben.
Die Wissenschaft ist also Bestandteil einer langen Zeitschiene und darf die Zeit der Entdeckung nicht mit der Zeit der Rechtfertigung verwechseln. Die Bürger, ob gebrechlich oder gesund, wurden jedoch alle aufgefordert, an die gute Nachricht zu glauben. Ab Dezember 2020 wurden die Älteren ermutigt, sich impfen zu lassen, obwohl es keine Studien gab, die die Wirksamkeit des Impfstoffs in dieser Altersgruppe belegen konnten[2]. Zwar haben seither Beobachtungsstudien den Nutzen der Impfung bei Senioren gezeigt, aber wer kann garantieren, dass es bei jüngeren Menschen mittel- oder langfristig nicht zu unerwünschten Wirkungen kommt? Kinder und Jugendliche werden nicht 10, 20 oder 30 Jahre mit dem Impfstoff leben müssen, sondern 50, 60 oder 70 Jahre. Den Sophisten, die im antiken Griechenland den Anspruch auf universelles Wissen erhoben, antwortete Sokrates: „Ich weiß, dass ich nichts weiß“. Heute nennen sich die neuen Sophisten trivialerweise „Experten“.
Es sei daran erinnert, dass Vorhersagen in der Wissenschaft eine schwierige Kunst sind. Die Modellierung in der Epidemiologie ist dabei sicherlich eine der schwierigsten Übungen (siehe Abbildung 1). Sie wurde jedoch regelmäßig herangezogen, um drastische Gesundheitsmaßnahmen zu rechtfertigen, obwohl sie von der französischen Gesundheitsbehörde Haute Autorité de Santé nicht als Methode mit einem hohen Beweisniveau anerkannt wird (gemäß den Leitlinien der HAS für gute Praxis[3]). Die retrospektive Bewertung dieser Modelle durch polytechnische Ingenieure (Langevin & Stark[4]) zeigt, dass es ihnen in 9 von 11 Fällen nicht gelingt, vorherzusagen, was passieren wird. Die Modelle des Imperial College, des Institut Pasteur oder des Inserm überschätzen die Zahl der Todesfälle, die Zahl der Krankenhauseinweisungen oder die Belegung der Betten in der kritischen Pflege (siehe Grafik 2). Die Bürger, denen die elementarsten Freiheiten (wie der direkte Zugang zu verschiedenen öffentlichen Räumen) vorenthalten werden, haben daher das Recht, den Nutzen der ergriffenen Maßnahmen infrage zu stellen, die im Übrigen erheblich dazu beigetragen haben, die allgemeine Bevölkerung über die Gefährlichkeit des Virus in Angst und Schrecken zu versetzen. Die Wut zu verunglimpfen heißt, sich darüber hinwegzusetzen, dass manche Wut berechtigt ist.
Die erste Welle lieferte schon früh den Beweis, dass schwere Fälle und Sterblichkeit durch bekannte Faktoren begünstigt werden: Alter, Übergewicht, Adipositas und Komorbiditäten. Im Jahr 2020 wurde bei den unter 65-Jährigen keine überhöhte Sterblichkeit festgestellt. Technisch gesehen haben wir es also nicht mit einer Pandemie, sondern mit einer Syndemie zu tun. Dieser Begriff wird in der öffentlichen Gesundheit verwendet, wenn die Ausprägung einer Krankheit in einer Bevölkerung durch biologische und/oder umweltbedingte Faktoren bedingt ist, die die Ausprägung einer Krankheit verschlimmern. Dr. Richard Horton, Mitglied des Redaktionskomitees von Lancet, erinnert uns in einem seiner Leitartikel daran[5].
In dieser Gesundheitskrise, die zur politischen Krise geworden ist, tritt die moralische und universelle Aufforderung zur Impfung die elementarsten Grundsätze der öffentlichen Gesundheit fröhlich mit Füßen. Kinder und Jugendliche wurden aufgefordert, sich impfen zu lassen, nicht zu ihrem eigenen Nutzen (da der individuelle Nutzen in dieser Altersgruppe nicht nachgewiesen wurde), sondern zum Nutzen der Älteren. Dies ist nicht mehr und nicht weniger als eine politische Instrumentalisierung der Jüngsten, die gegen die wesentlichste Ethik im Gesundheitsbereich verstößt[6]. Die Impfung dient also nicht dem Schutz der Kinder, einer doch anfälligen Bevölkerungsgruppe, sondern dem Schutz der Erwachsenen. Da der kollektive Nutzen den individuellen Nutzen überwiegt, ist der Bruch mit der Ethik vollzogen. Die Kommunikation rund um den Impfstoff hat somit einer Absicht gedient: der blinden Massenimpfung. Wir weisen darauf hin, dass die Wahrheit im Gegensatz zur Lüge keiner Absicht dient. Das ist die Lehre, die das Gleichnis von der Wahrheit, die den Weg der Lüge kreuzt, vermittelt.
Die Probanden lassen sich aus drei Gründen impfen: (1) wenn sie glauben, dass die Impfung ihnen einen persönlichen Nutzen bringt, (2) wenn sie davon ausgehen, dass die Impfung wirksam ist, und (3) wenn sie glauben, dass die Impfung keine Nebenwirkungen hat. Der Anreiz zur Impfung bei den Jüngsten wurde also durch eine forcierte Kommunikation geschaffen, die das Gefühl der Verletzlichkeit gegenüber Covid verstärkt (Strategie der Angst), die Vorteile der Impfung übertreibt (mit kommerziellen Slogans wie »Alle geimpft, alle geschützt« – eine kostenlose Behauptung, die sich auf keine ernsthaften wissenschaftlichen Argumente bezieht) und schließlich die unerwünschten Wirkungen herunterspielt (ein weiterer Werbeslogan »Der Impfstoff kann wünschenswerte Wirkungen haben«). Erinnert sei an Bernard Begaud (1994), den Vater der französischen Pharmakovigilanz:
For most empirical situations occurring in the post-marketing surveillance setting, the expected number remains low and only a maximum of one to three cases could be accepted as possibly coincidental.
Begaud, 1994[7]
Haben wir den absoluten Wert von drei nicht längst überschritten? In Luxemburg wurden im Jahr 2021 über 2000 Nebenwirkungen registriert, im Jahr 2020 waren es 92[8]. Selbst im Verhältnis zum Anteil der geimpften Personen haben wir es mit der schädlichsten Behandlung in der Geschichte der Medikamente zu tun.
Von der Erpressung zur Freiheit
Trotz der zahlreichen Appelle verschiedener Wissenschaftler, sich zu mäßigen, haben die Politiker Freiheit und Gesundheit willkürlich miteinander kombiniert. Das eine kann nicht ohne das andere oder auf Kosten des anderen erreicht werden. Diese Gegenüberstellung, die jeder wissenschaftlichen Grundlage entbehrt, ist rhetorischer Natur und stellt einen großen Verstoß gegen die Ethik und die Praxis der Medizin dar. Lacan erinnert uns in seinem Seminar über Ethik an die Selbstgefälligkeit der moralischen Forderung:
[…] es gibt sehr oft in dem, was der Mensch sich an Pflichten auferlegt, nur die Furcht vor den Risiken, die man eingehen müsste, wenn man sie sich nicht auferlegen würde. Man muss die Dinge beim Namen nennen, und nur weil man sie hinter einen dreifachen analytischen Schleier legt, heißt das nicht, dass es nicht das ist, was es bedeutet – was die Analyse artikuliert, ist, dass es im Grunde genommen bequemer ist, das Verbot zu erdulden, als die Kastration zu riskieren.
Lacan, J. (1986). Le séminaire, livre VII, L’éthique de la psychanalyse (1959-1960). Paris : Seuil S. 354, 1960[9]
Mit anderen Worten, es scheint bequemer zu sein, zu gehorchen, als sich mit der Möglichkeit des Verlustes zu konfrontieren. Verlust des Lebens, Verlust der Gesundheit, Verlust einer Reihe von Befriedigungen. Das ist zu akzeptieren. Unsere Gesellschaft wird sich jedoch erneut an das Risiko des Todes gewöhnen müssen, wenn sie nicht in eine Leichenstarre verfallen will. Der Tod ist für jedes Leben notwendig.
Die Medizin, die uns während dieser Gesundheitskrise durch eine Impfung für alle angeboten wurde, ist eine Medizin ohne Klinik. Eine Medizin, die sich mit einem Organismus befasst, ohne Alter, ohne Besonderheiten, ohne Komorbidität, ohne Gewicht, ohne Geschichte, ohne Begleitpathologie, ohne Allergien. Eine Medizin ohne Arzt und ohne Patient. Eine entmenschlichende Medizin. Eine Voraussetzung, um eine Gesundheit einzuführen, der man prompt die Freiheit opfert. Die medizinische Maßnahme der Impfung wurde so zu einem politischen Akt.
Die totalitäre Versuchung der medizinischen Praxis ist nicht neu. Skrabanek[10], Professor für Medizin am Trinity College, prangerte bereits 1997 den „schleichenden Totalitarismus“ des „Kults einer Supergesundheit“ (Biostylismus) an, mit der Gefahr einer kollektiven Verhaltensnormierung, die zur Staatspolitik erhoben wird. Diese Gesundheitskrise ist also, abgesehen von dem Bruch, den sie herbeigeführt hat, Teil einer gewissen Kontinuität einer Bewegung, die bereits vor mehreren Jahrzehnten begonnen hat. Für Hannah Arendt wird der Totalitarismus nicht aufgrund der Unterdrückung oder der begangenen Verbrechen als solcher bezeichnet, sondern aufgrund seiner Fähigkeit, sich in die Intimsphäre der Familie einzumischen. Dies ist übrigens auch der Grund, warum Roland Gori bereits 2005 von „La santé totalitaire“ (Die totalitäre Gesundheit) gesprochen hat[11]. Die Medizin ist längst in die Privatsphäre eingedrungen. Durch die Sorge um das eigene Selbst erklärt sie uns, was wir essen, rauchen oder trinken sollen. Der moralische Rationalismus hat den Rest erledigt, indem er sich den leicht verinnerlichten Befehlen anschließt: Ich esse zu viel, ich trinke zu viel, ich rauche zu viel, ich bewege mich zu wenig, ich treibe zu wenig Sport usw. Die Normierung und Moralisierung des Verhaltens beginnt bereits hier. Beachten wir, dass das Gefühl der Verpflichtung vom Gefühl der Schuld getragen wird. Freud macht in „Unbehagen in der Zivilisation“ die überraschende Feststellung, dass je mehr das Subjekt das Moralgesetz respektiert, desto stärker werden die Verpflichtungen und desto größer die Schuldgefühle. Wie in einer Spirale.
Über die Perversion der Kant’schen Ethik
Der von Dr. Rauchs so häufig zitierte Begriff der Pflicht bezieht sich auf eine Sphäre der Moralphilosophie, nämlich die Kantische Deontologie. Kants Position war der, der Konsequentialisten, für die „der Zweck die Mittel heiligt“, diametral entgegengesetzt. Kant war vielmehr der Ansicht, dass Handlungen an sich gut oder schlecht sind, und zwar unabhängig von ihrem Ergebnis. Die Tatsache, dass eine moralisch verwerfliche Handlung (Einschränkung des Zugangs zum öffentlichen Raum, Suspendierung von Pflegekräften usw.) positive Folgen haben kann, macht diese Handlung nicht moralisch gut. Kant schlug daher vor, dass wir die rationale Dimension unseres Geistes nutzen sollten, um eine Reihe von moralischen Regeln zu entwickeln, die universell wahr sind. Eine radikale Position, die mit einem „Du sollst“ formuliert wird, indem sie auf das absolut Gute abzielt. Letztlich eine Art leere Aussage, da die einzige Anforderung die Universalität des Guten ist. Sobald wir diese Regeln ausgearbeitet haben, wäre es dann unsere moralische Pflicht, sie zu befolgen, egal was passiert.
Beobachten wir, wie diese Regeln zugunsten eines autoritären Systems missbraucht wurden, um zu Richtlinien zu werden, die in jedem Fall zu befolgen sind, ohne jemals das Gute oder Böse ihrer Grundlage zu hinterfragen.
Das neue ärztliche Ethos lässt sich wie folgt zusammenfassen: „Die Protokolle respektieren und anwenden“, die unter dem Deckmantel der Wissenschaftlichkeit und des „guten Verhaltens“ erstellt wurden. Wir haben es hier mit einer pervertierten Form der Ethik zu tun. Diese Ethik ermöglicht es, einem anderen Menschen ohne Reue Schaden zuzufügen und sich bei ihrer Anwendung nach dem Motto „Es ist ein schmutziger Job, aber man muss ihn machen“ als rechtschaffen zu fühlen. So kam es, dass Verantwortliche von Altenheimen den Besuch von Angehörigen bei ihren Bewohnern verweigerten, weil sie nicht über das wertvolle Sesam-öffne-dich verfügten; dass französische Behörden Pflegekräfte ohne mit der Wimper zu zucken suspendieren konnten; dass Ärzte dachten, sie täten etwas Gutes, wenn sie ihre Patienten nicht besuchten, die eingesperrt und mit Dolipran versorgt wurden. Die moralische Tragweite der Handlungen wird verschwiegen.
Ist es nicht sinngemäß das, was Dr. Paul Rauchs sagt, wenn er Politikerinnen und Politiker dazu ermutigt, Impfungen für alle durchzusetzen? „Es ist eine schmutzige Arbeit, aber man muss sie machen“. Diese Perversion der Berufsethik ermöglicht es den politischen Entscheidungsträgern, sich tugendhaft zu fühlen, ohne jemals die moralische Bedeutung der Impfpflicht zu hinterfragen. Kant würde sich sicherlich im Grab umdrehen.
Die Einführung von Protokollen und Verfahren, die in unserer Gesellschaft mittlerweile so üblich ist, ermöglicht es allen Beteiligten, sich von jeglicher Verantwortung für ihre Handlungen und Äußerungen befreit zu fühlen, da sie nicht mehr auf einer persönlichen Entscheidung beruhen. Gut und Böse werden auf die Einhaltung des Protokolls reduziert. Hannah Arendt hat dies als „Die Banalität des Bösen“ bezeichnet. Die Ethik, die in dieser Gesundheitskrise durchgesetzt wird, ist definitionsgemäß anti ethisch, da es keine Ethik ohne Reflexion des Subjekts über sein Handeln geben kann.
Wenn Jacques Lacan unsere Aufmerksamkeit darauf lenkte, dass die Medizin nicht funktionieren kann, ohne dass der Patient dem Arzt Wissen unterstellt, dann nicht, um die Asymmetrie des Verhältnisses zu fördern. Die freie und informierte Zustimmung muss dem Patienten gegenüber ermöglicht werden, um eben die dem Arzt attestierte Allmacht zu brechen. Ist es nicht das, was unsere Gesellschaft anstreben sollte, aus der Infantilität in der Beziehung zum anderen auszubrechen?
Anmerkungen
[1] Lacan, J. (1966). La chose Freudienne – 1955. In J. Lacan (Ed.) Les écrits (pp.401-436). Paris : Seuil
[2] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33301246/
[3] https://www.has-sante.fr/jcms/c_1600564/fr/niveau-de-preuve-et-gradation-des-recommandations-de-bonne-pratique-etat-des-lieux
[4] https://evaluation-modelisation-covid.github.io/france/
[5] Norton, R. (2020). Covid-19 is not a pandemic. The Lancet, 396, p. 874
[6] Während die Moral vorschreibend und universell sein will (was für alle und zu jeder Zeit gut ist), ist die Ethik a-normativ und befreit sich von jeglicher Verpflichtung (was für eine Person zu einem Zeitpunkt t gut ist, muss nicht für eine andere Person zum selben Zeitpunkt gut sein).
[7] Begaud, B., Moride, Y., Tubert-Bitter, P., Chaslerie, A. & Haramburu, F. (1994). False positives in spontaneous reporting: should we worry about them? British Journal of Clinical Pharmacology, 38(5), 401-404. doi: 10.1111/j.1365-2125.1994.tb04373.x
[8] UMC: Get to know UMC https://who-umc.org/about-uppsala-monitoring-centre/
[9] Lacan, J. (1986). Le séminaire, livre VII, L’éthique de la psychanalyse (1959-1960). Paris : Seuil
[10] Skrabanek, P. & Mc Cormick, J. (1989). Idées folles, idées fausses en médecine. Paris : Odile Jacob
[11] Gori, R. (2005).
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